消化道出血(hemorrhageofdigestivetract)是來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。其中，屈氏韌帶以上的食道、胃、十二指腸以及膽道、胰管等部位的出血為上消化道出血，屈氏韌帶以下的空腸、回腸、結(jié)腸、直腸等部位的出血為下消化道出血；胃-空腸吻合術后的空腸出血歸在上消化道出血。老年消化道出血發(fā)病率高，病死亡率高，易被心血管病等其他疾病所掩蓋，又常成為腫瘤等其他疾病的診斷線索。臨床上常須兼顧止血治療、并發(fā)癥治療、原發(fā)病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。
?
老年上消化道出血的常見病因包括：
一、常見：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張破裂、食管賁門黏膜撕裂癥等。
二、其他：①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管潰瘍、Barrett食管、食管異物損傷、食管化學性損傷、食管放射性損傷；②胃：慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃手術后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、復發(fā)性消化性潰瘍、殘胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、胃息肉等)、胃血管改變(胃竇部血管擴張、胃十二指腸動靜脈畸形等)；③十二指腸：十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎；④肝膽胰：膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
三、發(fā)病機制
1、引起出血和影響止血的因素
（1）機械損傷：如異物對食道的損傷、藥物片劑對曲張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。
（2）胃酸或其他化學因素的作用：后者如攝入的酸堿腐蝕劑、酸堿性藥物等。
（3）黏膜保護和修復功能的減退：阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應激等可使消化道黏膜的保護和修復功能受破壞。
（4）血管破壞：炎癥、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動靜脈血管，引起出血。
（5）局部或全身的止血凝血障礙：胃液的酸性環(huán)境不利于血小板聚集和血凝塊形成，抗凝藥物、全身性的出血性疾病或凝血障礙疾病則易引起消化道和身體其他部位的出血。
2、出血后的病理生理改變
（1）循環(huán)血容量減少：老年多有心、腦、腎等重要器官的動脈硬化，不太嚴重的循環(huán)血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現(xiàn)，甚至加重原有基礎病，引起一至多個重要器官的功能異常甚至衰竭；大量出血則更易導致周圍循環(huán)衰竭和多器官功能衰竭。
（2）血液蛋白分解產(chǎn)物吸收：含氮分解產(chǎn)物經(jīng)腸道吸收可引起氮質(zhì)血癥；以往認為血液分解產(chǎn)物吸收可引起“吸收熱”，現(xiàn)認為消化道出血后的發(fā)熱與循環(huán)血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關。
（3）機體的代償與修復：①循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，周圍循環(huán)阻力增加，以維持重要器官的血流灌注；②內(nèi)分泌系統(tǒng)：醛固酮和神經(jīng)垂體素分泌增加，減少水分丟失，以維持血容量；③造血系統(tǒng)：骨髓造血活躍，網(wǎng)織紅細胞增多，紅細胞和血紅蛋白量逐漸恢復。
老年上消化道出血的并發(fā)癥主要有局部潰瘍、再出血、穿孔、休克、貧血、瘢痕狹窄等重癥，嚴重危害老年的健康，影響老年人壽命，因此一旦發(fā)現(xiàn)病征一定要及時治療。
老年上消化道出血最常見的癥狀是出血，同時伴隨著其他系統(tǒng)的表現(xiàn)。
一、血的排出
1、嘔血：①可見于食管出血，胃出血、量多，十二指腸出血，或胃-空腸吻合術后的空腸出血，量大，以上部位出血，伴嘔吐、反流或梗阻等因素。②顏色：食管靜脈曲張破裂出血常呈暗紅色，若與胃液混合再嘔出則呈咖啡色；胃或十二指腸出血嘔出者常呈咖啡色，若量大未及與胃液充分混合則為暗紅或鮮紅色。
2、黑便：①可見于上消化道出血，空腸、回腸或右半結(jié)腸出血，排出慢者。②性狀：典型者色黑、發(fā)亮、黏稠，呈柏油樣；若出血量少，與糞便混合，可呈不同程度的黑褐色便；糞便集中時呈柏油樣，水沖散后呈暗紅色，這種情況可見于上消化道出血量大者，也可見于下消化道出血。
3、暗紅血便：①多見于結(jié)腸或空、回腸出血；②也可見于上消化道出血量大、排出快時。
4、鮮紅血便：①便后滴血或噴血，見于肛門直腸出血；②少量鮮紅血便，或糞便表面附著少量鮮紅血，見于肛門直腸或左半結(jié)腸出血；③大量鮮紅血便，除見于肛門、直腸、左半結(jié)腸出血外，也可見于右半結(jié)腸甚至小腸出血，量大、排出快時。
5、混合血便：①果醬樣便，糞便與血混合均勻，多見于右半結(jié)腸出血，如阿米巴痢疾；②黏液血便或黏液膿血便，多見于左半結(jié)腸出血，如潰瘍性結(jié)腸炎、細菌性痢疾等。
6、糞隱血試驗陽性：緩慢、少量出血，糞便外觀可無明顯變化，僅隱血試驗陽性。
7、血未排出：即使大量出血，也可能在消化道停留數(shù)小時而未排出，此時易誤診。
二、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
1、循環(huán)系統(tǒng)代償：可有心動過速等表現(xiàn)。血未排出時，易誤以為原有心臟病的表現(xiàn)而延誤。
2、重要器官供血不足：老年常有腦動脈硬化、冠心病等基礎病變，出血引起心、腦、腎等重要器官供血不足，可出現(xiàn)心絞痛、心律不齊、心音低鈍、頭昏、黑矇、暈厥、神志淡漠、意識不清、尿量減少等，在血未排出時易導致誤診。
3、周圍循環(huán)衰竭：消化道大量出血引起循環(huán)血容量迅速減少，可導致周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)頭昏、心悸、口渴、黑矇、皮膚濕冷、體表靜脈癟陷、疲乏無力、精神萎靡、煩躁不安、反應遲鈍、心動過速、血壓下降等休克表現(xiàn)。
4、貧血性心臟改變：長期反復消化道出血引起嚴重而持久的貧血，可引起心臟的相應改變，如心臟增大等。
三、血象
1、失血后貧血：①可見于急性較大量出血或長期反復出血；②急性出血后，一般經(jīng)3～4h 以上才出現(xiàn)貧血；③多為正細胞正色素性貧血，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血；④出血24h 內(nèi)網(wǎng)織細胞即見升高，至出血后4～7 天可高達5％～15％，以后逐漸降至正常。
2、白細胞升高：大量出血后2～5h，白細胞計數(shù)可超過10×109/L，血止后2～3 天才恢復正常。
四、其他
1、氮質(zhì)血癥：①腸原性，由血液蛋白分解產(chǎn)物吸收引起，出血后數(shù)小時血尿素氮升高，24～48h 達高峰，大多不超過6、7mmol/L，3～4 天后才降至正常；②腎前性，由腎血流量暫時下降引起，休克糾正后可迅速降至正常；③腎性，由腎衰竭引起，伴有少尿或無尿，在腎衰糾正前難以降至正常。
2、發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)病人可在24h 內(nèi)出現(xiàn)低熱。
3、依病因和出血程度等不同，可有急性腎衰竭、感染、肝性腦病等并發(fā)癥；出血又可使心、腦、腎等各器官的原有病變加重，出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)。
4、各原發(fā)病的表現(xiàn)。
老年要積極治療原有病變，避免飲酒，避免損傷消化道黏膜的食物、藥物攝入，必要時及早應用黏膜保護劑或抗酸藥。食管靜脈曲張者，避免吞咽粗糙食物，口服藥需磨粉，可用普萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質(zhì)軟、通暢。細節(jié)方面：
1、應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。
2、生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡避免損傷消化道黏膜的食物、藥物攝入。
3、注意藥物的使用，應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。
4、要定期體檢以期發(fā)現(xiàn)早期病變，及時治療。在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，應盡早上醫(yī)院檢查。
?
除臨床癥狀外，結(jié)合以下檢查結(jié)果可以對老年上消化道出血進行診斷。
一、實驗室檢查
1、血象變化：上消化道大出血后，需經(jīng)過一段時間后，一般3～4h以上，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，血紅蛋白及紅細胞因稀釋而下降，從而出現(xiàn)貧血，急性出血一般為正細胞、正色素性貧血。
2、尿素氮、肝功能、電解質(zhì)、血型、出凝血機制等檢查。
3、嚴重出血尤其伴有心臟病患者，可行中心靜脈壓測定以協(xié)助判斷液體容量及輸液速度。
二、其他輔助檢查
1、內(nèi)鏡檢查：是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，診斷準確率高達80％～94％。出血24h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，有利于檢出急性胃黏膜病變、淺潰瘍出血以及食管賁門黏膜撕裂。內(nèi)鏡直視下取活組織檢查，可做出病理診斷。通過內(nèi)鏡還可進行相應的治療。
2、X線鋇劑造影：包括胃腸鋇餐造影、小腸氣鋇雙重造影、結(jié)腸灌鋇造影等。適用于急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各種原因不能行內(nèi)鏡檢查時。對黏膜淺表病變易漏診，對血管畸形難以診斷。
3、放射性核素顯像：靜脈注射99mTc膠體后作掃描，探測標記物從血管外溢的證據(jù)。非創(chuàng)傷性，但須在活動性出血時進行。
4、選擇性動脈造影：包括選擇性腹腔動脈和腸系膜動脈造影。須在活動性出血，出血速率＞0.5ml/min時進行。
5、手術探查：各種其他方法均不能明確出血原因和部位，而情況緊迫時，可行手術探查。
老年消化系統(tǒng)功能減退，因此在日常生活飲食方面應該尤為注意，一些刺激性強的食品盡量限制食用。
一、飲食注意
1、忌飲酒。經(jīng)常飲用烈性酒，對目勁胺有較大刺激，上消化退出血患者應禁飲。長期嗜酒，對肝臟的損害也較大，會影響凝血因子的合成，極易誘發(fā)L消化道出血。
2、煙葉中的有害成分對消化道豹膜有較大的刺激作用，易使消化道教膜發(fā)炎，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內(nèi)容物返流，加重病情。對有上消化道出血病史的患者禁煙北為重要。
3、濃茶、濃咖啡可強烈刺激胃酸分泌，不利于消化道炎癥的消退和潰瘍面的愈合，因而有消化道出血病史的患者不宜喝濃條利濃咖啡。
4、禁食辛辣及刺激性食物：辛辣、香燥、油煎等食品性熱功火，另外海腥發(fā)物刺激性較大，可損傷胃腸站膜，引起出血。
二、適宜飲食
1、經(jīng)常喝牛奶可預防上消化道出血，可保護胃黏膜，同時綜合胃酸，并可有效地預防反復發(fā)作的胃出血。
2、宜多吃新鮮蔬菜和水果。凡有出血傾向者，宜多吃含維生素c、維生素x食物，綠葉蔬菜中維生素c含量很豐富，柑椅、抽于、番茄、檸檬巾維生素c的含量也很高。菠菜、卷心萊、花菜、油菜和植物油中維生素的含量較高。多吃含維生素c、維生素新鮮水果和蔬菜，能改善毛細血管的滲透性，降低血管的脆性，有利于止血。還可多進食花生衣、白木耳、莽菜、金針萊、百合、藕汁、烏賊骨等商止血作用的食物。
3、蜂蜜是一種傳統(tǒng)的純天然食品，氣味芳香。甘甜爽門，易被人體消化吸收，蜂蜜還能使胃烷灼感消失，有消炎促進創(chuàng)傷面愈合、增強消化系統(tǒng)功能及滋補作用。
老年上消化道出血的治療原則主要是進行止血并對原發(fā)病進行治療。
一、一般處理
1、大量出血：加強護理，禁食，臥床休息，保持呼吸通暢。吸氧，記錄尿量及排出血量，嚴密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況，有條件者行心電血壓監(jiān)護，必要時行中心靜脈壓測定。
2、中少量出血：根據(jù)出血量、年齡、伴隨病變等給以相應的護理、觀察和監(jiān)護；嘔血及靜脈曲張破裂出血須禁食，其余患者一般可適當進食流質(zhì)或半流質(zhì)。
二、補充血容量
老年對缺血耐受力差，補充血容量應更為積極，輸血指征應相對放寬。大量或較大量出血后，應盡快建立靜脈通路，盡早輸入足量全血(肝硬化者宜鮮血)。最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量，避免因輸液過多引起肺水腫。對肝硬化患者要提防因輸血過多、增加門靜脈壓力而引起再出血。
三、止血
1、食管胃底靜脈曲張破裂出血：
①生長抑素：可用奧曲肽(善得定，生長抑素八肽)，首次100μg 靜脈注射，以后每小時25μg 靜脈滴注，持續(xù)72h。可減少內(nèi)臟動脈血流，減低門靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈的壓力和血流量，而快速止血。止血率70％～87％。不良反應少。
②神經(jīng)垂體素：也可減低門靜脈壓力而止血，以往為本病主要治療藥物。但不良反應多，可誘發(fā)心絞痛、心律失常等，于老年不宜。僅在受經(jīng)濟等條件限制，不得已時，謹慎使用。有心臟病、高血壓者禁用。與硝酸甘油聯(lián)用可使不良反應明顯下降，并可減少出血復發(fā)率。
③叁腔氣囊管壓迫止血：為以往治療本病的主要方法，短暫療效約80％，但短期內(nèi)再度出血發(fā)生率高，且病人較痛苦。應用中須慎防黏膜受壓壞死、氣囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等并發(fā)癥。現(xiàn)多在奧曲肽(善得定)未能滿意止血時配合使用。
④內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡圈套結(jié)扎術，方法簡便，療效較好，并發(fā)癥少；內(nèi)鏡下向曲張靜脈注射硬化劑，止血總有效率為85、4％，但可發(fā)生食管潰瘍、胸腔積液、縱隔炎等并發(fā)癥，僅適用于其他方法無效而又不宜手術的高危病人。
⑤手術治療：適于內(nèi)科方法效果差而又允許手術者。
⑥其他：止血劑巴曲酶(立止血)、抗分泌藥奧美拉唑(洛賽克)對加快止血和防止再出血當有幫助。
2、其他上消化道出血：
①抗分泌藥：抑制胃酸分泌，抑制胃酸和胃蛋白酶對黏膜組織的自我消化；降低局部pH 值，有利于血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成，是大部分上消化道出血最基本的治療手段，相當部分病人經(jīng)抗酸治療即可止血。可用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)，40mg 靜脈注射，1～2 次/d，或40mg 靜脈滴注，出血控制后改為口服。抑酸效強，不良反應少，對消化性潰瘍止血率達90％以上。也可用H2 受體拮抗藥，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，先靜滴，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。
②血管收縮劑：去甲腎上腺素6～8mg，加生理鹽水30～100ml 口服，1 次/6～8h，生效快。吸收少，代謝快，故不影響心率、血壓。但要慎防消化道黏膜的缺血性損害。冰鹽水灌胃、孟氏液口服或內(nèi)鏡下噴灑等方法作用相似。
③生長抑素：可用奧曲肽(善得定)100μg 皮下注射，1 次/8h。必要時亦可靜注、靜滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、減少內(nèi)臟血流、保護胃黏膜等多重作用，對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變止血率87％～100％。考慮價格因素，可在出血量大而其他內(nèi)科方法無效時使用。
④止血劑：局部可用凝血酶、云南白藥、白芨制劑、紫珠草制劑等。全身(靜注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。凍干凝血酶原復合物用于有凝血機制障礙者。其他止血藥如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。
⑤內(nèi)鏡下止血：有噴灑止血液、局部注射藥物、高頻電凝止血、激光止血、微波止血等方法。老年上消化道出血，可因伴有血管硬化而持續(xù)或反復不止，此時可考慮用高頻電凝或激光，但應嚴格掌握指征，慎防動脈出血、穿孔等并發(fā)癥。
⑥外科手術治療：在伴有穿孔、幽門梗阻、惡性腫瘤，或內(nèi)科方法不能止血時，可考慮手術。因內(nèi)科方法發(fā)展快，選擇余地大，而手術后有發(fā)生殘胃癌等病變的危險性，故決定手術應慎重。
四、其他治療
1、處理繼發(fā)病變：急性腎衰竭，按休克引起的急性腎衰竭處理。對感染、肝性腦病等給以相應治療。對于失血后貧血，可補充鐵劑并適當增加蛋白質(zhì)營養(yǎng)，血止后一般恢復較快。多糖鐵復合物(力蜚能)是一種呈螯合狀態(tài)的非離子鐵劑，用量小，吸收全，不良反應小；口服150mg，1 次/d。老年嚴重貧血可能加重原有的心、腦、腎等損害，必要時應輸紅細胞補充。
2、治療原發(fā)病變
3、治療伴隨病變：老年往往有心臟等重要器官的基礎病。消化道出血后，這些伴隨病變可能與失血性損害相互牽連而影響病情的演變。因此在消化道出血的治療、搶救中，應兼顧并重視心臟病等伴隨病變的治療，這往往成為搶救能否成功的關鍵。