放射性腸炎是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥。可分別累及小腸、結(jié)腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎。根據(jù)腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短、發(fā)病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據(jù)射線來源放置的體內(nèi)外位置的不同將其分為外照射放射病和內(nèi)照射放射病。在早期腸黏膜細(xì)胞更新受到抑制，以后小動脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，黏膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。
一般認(rèn)為，短波長和高頻率的X線或γ射線照射有足夠能量使吸收射線的組織產(chǎn)生離子化，后者產(chǎn)生帶電荷的分子或原子，進(jìn)而引起活細(xì)胞的損傷。過去使用的千伏X線外照射常損傷皮膚，而近代使用的高能射線雖損傷皮膚較輕，但是損傷腸道的危險性有所增加。隨著經(jīng)驗的積累，人們認(rèn)識到，放射性腸炎，尤其是結(jié)腸和直腸損傷，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。
1、照射劑量、時間
盆腔區(qū)放療4～4.5周照射量低于4200～4500rad時，發(fā)病率逐步上升；如再加大照射劑量，發(fā)病率迅速增加。一般估計，在5周內(nèi)照射量超過5000rad時，發(fā)病率約為8℅。
2、腸道的不同部位對照射的敏感性不同
腸道耐受性依次為：直腸>小腸、結(jié)腸>胃。
3、腸道的不同部位活動度不同
由于末端回腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸比較固定，較易受照射的損害。炎癥或術(shù)后粘連使腸半固定，限制了腸段的活動，使該腸段單位面積的照射量增加，發(fā)病率增高。
4、子宮切除
子宮全切后，直腸所受的照射量高于未切除者。
5、其他基礎(chǔ)病變
動脈硬化、糖尿病及高血壓等患者原先已有血管病變，照射后更易引起胃腸道損害。
放射性腸炎引致的并發(fā)癥主要有腸狹窄、腸梗阻、慢性放射性腸粘連，其中腸狹窄常發(fā)生不全性、甚至完全性腸梗阻。大劑量照射所致小腸或結(jié)、直腸可出現(xiàn)潰瘍甚至穿孔，從而導(dǎo)致直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺、回乙結(jié)腸瘺、胃腸道潰瘍和穿孔。已有大量的數(shù)據(jù)表明人接受放射線可以致癌，實際上可將其描述為一把“雙刃劍”，因其既是惡性腫瘤的主要治療手段，同時又可以誘發(fā)惡性腫瘤。因此放射性腸炎可并發(fā)或誘發(fā)結(jié)、直腸癌等。
一般照射總劑量在3000rad以下者很少發(fā)生放射性腸炎。腹腔內(nèi)放療總量超過4000rad時發(fā)生癥狀，若達(dá)7000rad以上則發(fā)病率高達(dá)36％。癥狀可出現(xiàn)在治療早期，療程結(jié)束后不久或治療后數(shù)月至數(shù)年。
一、早期癥狀
由于神經(jīng)系統(tǒng)對放射線的反應(yīng)，早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開始后1～2周內(nèi)。惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見黏膜水腫、充血，嚴(yán)重者可有糜爛或潰瘍。
二、晚期癥狀
急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個月至數(shù)年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續(xù)，終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生，多與腸壁血管炎以及后續(xù)病變有關(guān)。
1、結(jié)腸、直腸炎：常出現(xiàn)于照射后6～18個月。癥狀有腹瀉、便血、黏液便和里急后重、大便變細(xì)和進(jìn)行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴(yán)重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出；直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。
2、小腸炎：小腸受到放射線嚴(yán)重?fù)p傷時出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。
預(yù)防放射性腸炎需在宮頸癌鐳療時，鐳置器應(yīng)充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒，外照射時盆腔二照射間距不少于4～6cm，鐳療次數(shù)由3～4次轉(zhuǎn)為2次為佳，有采用后裝治療機(jī)，設(shè)計特制直甩撐開器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量，有放射性直腸炎表現(xiàn)者應(yīng)暫停放療并行其他治療。
據(jù)報道在放射治療前給予某些藥物如硫氫基化合物能增加受輻射動物的生存率，但對人類目前尚無有實用價值的預(yù)防劑，有文獻(xiàn)報告，去除谷膠乳蛋白乳糖的要素飲食可緩解病人的癥狀，增加體重，提高病人對放射的耐受性，避免致死性或嚴(yán)重的過量的輻射惟一的有效辦法是嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，嚴(yán)禁超越最大允許量，另外，采取小劑量多次照射的辦法，可能減少放射性腸炎的發(fā)生。
放射性腸炎的檢查包括直腸指診、內(nèi)鏡檢查及X線檢查，具體如下：
1、直腸指診
放射性腸炎的早期或損傷較輕者指診可無特殊發(fā)現(xiàn)。也可只有肛門括約肌痙攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有3％嚴(yán)重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時做陰道檢查可助于診斷。
2、內(nèi)鏡檢查
在開始的數(shù)周內(nèi)可見腸黏膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加，觸及易出血，直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣，其形成大小不等，常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方8～12cm處。有些結(jié)腸病變酷似潰瘍性結(jié)腸炎。增厚變硬的黏膜和環(huán)狀狹窄的腸段或邊緣堅硬的鉆孔樣潰瘍，如周圍行細(xì)血管擴(kuò)張不顯，均可被誤為癌腫。做組織活檢可有助診斷，但慎防穿破。
3、X線檢查
腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質(zhì)的確定。但征象無特異性。鋇劑灌腸示結(jié)腸黏膜呈細(xì)小的鋸齒樣邊緣，皺襞不規(guī)則，腸壁僵硬或痙攣。有時可見腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數(shù)潰瘍邊緣的黏膜可隆起，其X線征酷似癌腫，其鑒別點是病變段與正常腸段間逐漸移行而無截然的分界線，與癌腫不同。乙狀結(jié)腸位置較低并折疊成角。鋇劑檢查小腸，可見病變常以回腸末端為主。充鋇時，可見管腔不規(guī)則狹窄，并因粘連而牽拉成角，形成芒刺樣陰影，腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見腸腔結(jié)節(jié)樣充盈缺損，與炎性腸病相似。排空時小腸正常羽毛狀黏膜紋消失。
放射性腸炎患者除了一般治療外，還可以通過食療的方法來緩解癥狀，具體如下。
1、藕花生煲骨頭湯：先將骨頭湯燒開去血水，再加清水，放入骨頭、及其他材料。大火燒開，放小火燉2、3個小時即可。
2、烏雞湯：烏雞1只（約800克）、紅棗4粒、枸杞子20粒左右、花期參片十幾片、參須幾條。烏雞洗干凈后切去雞頭和屁股；紅棗4粒，枸杞子20粒左右，花期參片十幾片，參須幾條；烏雞斬成6塊，生姜一塊拍扁；把所有材料放進(jìn)鍋里，加足清水，大火煮開10分鐘后小火煮1個半小時，放鹽調(diào)味就可以啦。
3、山栗子粥：栗子（鮮）60克，粳米60克，山藥（干）30克，棗（干）20克，姜4克。將栗子去皮與淮山（山藥）、生姜、紅棗、粳米一起洗凈；把全部用料一齊放入鍋內(nèi)，加清水適量，文火煮成粥，調(diào)味即可。
4、參芪薏苡仁粥：薏米60克，黨參12克，棗（干）20克，黃芪20克。把黨參、黃芪、紅棗、粳米洗凈，以冷水泡透；把全部用料一齊放入鍋內(nèi)，加清水適量，文火煮成粥，即可食用。
5、丁香酸梅湯：烏梅256克，山楂4克，陳皮2克，丁香1克，白砂糖1280克，桂皮6克。將烏梅，山楂洗凈后，逐個拍破，同陳皮、桂皮、丁香一道裝入紗布袋中扎口。備清水約11公升，把藥包投入水中，用旺火燒沸再轉(zhuǎn)用小火熬約30分鐘，除去藥包，靜置沉淀，濾出湯汁，加入白砂糖即可飲用。
減少放射性腸炎的一般治療方法有，應(yīng)用抗生素、服用阿司匹林抑制黏膜分泌前列腺素、中和胰腺分泌液和在放療期間應(yīng)用要素飲食等。正確掌握照射劑量和技術(shù)，照射時將病人放置適當(dāng)體位，使小腸離開盆腔，是防止腸管放射線損傷的最可靠方法。
外科醫(yī)師應(yīng)與放療科醫(yī)師通力合作，減少正常組織對放射線的暴露。預(yù)計術(shù)后要作放療的病人，外科醫(yī)師應(yīng)設(shè)法避免小腸墜入盆腔。行直腸切除術(shù)時，應(yīng)將盆腔底部封閉。放療醫(yī)師則應(yīng)把治療用射線集中在腫瘤區(qū)和附近可能有腫瘤侵犯的部位，以減少其他組織受照射。放療中，讓病人取頭低足高位，可以減少小腸在盆腔部位受照射，或在放療前設(shè)法充盈膀胱，或用多個固定的或旋轉(zhuǎn)的照射野，或分成多次高能放療，對于減少后期并發(fā)癥的發(fā)生均有益處。
1、非手術(shù)治療
在急性放射反應(yīng)期，減少10％劑量即可明顯減輕病人癥狀。治療輕度腹瀉和結(jié)、直腸炎引起的不適，可用鎮(zhèn)靜藥、解痙藥，輔以溫水坐浴，供給充分營養(yǎng)等，同時應(yīng)讓病人臥床休息。飲食以無刺激、易消化、營養(yǎng)豐富、多食少餐為原則，注意觀察全身情況的變化。如水瀉難以控制，膽鹽吸收不良可能是其原因，這種情況下應(yīng)用消膽胺（4～12g/d）可有明顯效果。有些早期反應(yīng)明顯的病人（尤其是兒童）采用不含麩質(zhì)、牛乳蛋白和乳糖的要素飲食可有益處。有繼發(fā)性感染時，應(yīng)用抗生素，必要時可給予胃腸外營養(yǎng)。
目前，對嚴(yán)重急性放射性腸炎和晚期慢性放射性腸炎的治療仍是較棘手的問題，治療包括對癥處理和營養(yǎng)支持。全胃腸外營養(yǎng)可供給充分能量，使胃腸道休息和促進(jìn)損傷的愈合，是嚴(yán)重放射性腸炎的首選措施，在部分患者還可促進(jìn)內(nèi)瘺自行閉合。但長期的TPN可致腸黏膜萎縮，血液及組織中谷氨酰胺水平降低，細(xì)菌易位加重。試驗顯示，含谷氨酰胺二肽的TPN對小腸黏膜有良好的營養(yǎng)作用，谷氨酰胺可能通過促進(jìn)絨毛腺細(xì)胞的有絲分裂，加速損傷黏膜的愈合；表皮細(xì)胞生長因子在增強(qiáng)TPN提供較完善營養(yǎng)，使胃腸道得到充分休息的同時，通過改善損傷腸黏膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可提高小腸對谷氨酰胺的攝取率及對其合成和利用產(chǎn)生有益的影響，達(dá)到減少細(xì)菌易位率、降低死亡率的目的。
2、局部處理
對放射性直腸炎可用類固醇激素作保留灌腸，也可服用柳氮磺胺吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸（5-ASA）作灌腸，5-ASA灌腸的效果比口服柳氮磺胺吡啶好。有的病人有直腸出血，一般不嚴(yán)重，大多因糞便刺激脆弱的腸黏膜引起。小出血常可在內(nèi)鏡下用釹、釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光燒灼止血。Saclarides等人報道用4％甲醛溶液（福爾馬林）灌腸對16例由于放射性直腸炎引起的頑固性直腸出血進(jìn)行治療，75％的病人在一次治療后出血停止，其余病人在2～4次灌腸后停止出血。出血量大且經(jīng)上述處理出血不止者，可考慮行外科手術(shù)直接結(jié)扎出血部位血管。對慢性放射性結(jié)直腸炎，近年來有報道采用高壓氧治療而取得良好療效。
3、手術(shù)治療
手術(shù)治療適用于放射性腸炎引起的腸穿孔、經(jīng)保守治療無效的結(jié)直腸出血、腸梗阻、腸狹窄、直腸潰瘍、直腸壞死、直腸陰道瘺和直腸膀胱瘺等。
對放射性腸炎引起的腸管急性穿孔和腹腔膿腫的病人應(yīng)及時手術(shù)，切除病變腸管。在大多數(shù)情況下，病變周圍腸管水腫明顯不宜行一期腸吻合術(shù)。此時，安全可靠的方法是先行腸造口術(shù)，同時充分引流腹腔內(nèi)膿液。
關(guān)于有癥狀的腸狹窄和瘺的處理方法是：對低位疼痛性肛門直腸狹窄，可先用手法擴(kuò)張，常可使癥狀明顯改善。乙狀結(jié)腸和直腸的輕度部分性梗阻，經(jīng)口服石蠟油軟化大便或灌腸后可暫時緩解。由狹窄發(fā)展至明顯腸梗阻時，不論其部位在小腸或大腸，都需行外科手術(shù)治療，包括作狹窄腸段切除術(shù)和結(jié)腸造口糞流改道術(shù)。腸切除的范圍應(yīng)稍廣，距病變腸管6～10cm。因狹窄附近外觀正常的腸管實際已遭受放射線損傷，就近作腸吻合術(shù)后容易發(fā)生腸瘺。狹窄處應(yīng)作仔細(xì)檢查，以排除癌腫。遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸狹窄伴廣泛性黏膜糜爛時，應(yīng)作靠近肝曲的橫結(jié)腸造口術(shù)，有較好療效，而且如果以后需作直腸切除和拖出手術(shù)，也可提供較長的游離腸段。為使失功能腸段內(nèi)的病變?nèi)灰嗽?～12個月內(nèi)關(guān)閉腸造口。
內(nèi)瘺形成的時間一般是在放療完成18個月以后，最常見的是直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺和回乙結(jié)腸瘺，可伴直腸出血和會陰部糜爛，病人很痛苦，常需外科處理。